רובנו חווים מחשבות שליליות כגון: "אני לא מספיק שווה", "אני לא מסוגל להתמודד", "משהו רע יקרה" ועוד. למחשבות אלה יש נטייה להתגבר בתקופות של חוסר וודאות או חוסר שליטה, אז אנחנו רגישים וחסרי בטחון במיוחד, ולגרום לנו דחף לברוח או להימנע מהמצב ה"מאיים".
חוויה מסוג זה כאשר היא מתרחשת בתדירות נמוכה, היא טבעית לחלוטין ואינה פוגמת באיכות החיים .
אולם, אנשים שסובלים מחוסר בטחון, ושהפנימו חוויות קשות שעברו כתחושה כללית של חוסר ערך או יכולת, נוטים לסבול מחוויה חוזרת ונשנית של תסריטים שליליים, חרדה גבוהה, תחושות גופניות לא נעימות ורצון כללי להימנע ממצבים של חוסר שליטה או חוסר וודאות. וכך, לרוב, אנשים הסובלים מחוסר בטחון יסבלו גם מחרדה (חרדה כללית, התקפי פאניקה), דיכאון או רצון להיות בשליטה תמידית כדי לא לחוות את המצוקה (פוביה, OCD, פוסט-טראומה, הפרעות אכילה, וכו’).
מהו טיפול קוגניטיבי התנהגותי?
טיפול קוגניטיבי- התנהגותי (CBT) מבוסס על שילוב בין טיפול קוגניטיבי וטיפול התנהגותי.
הטיפול מבוסס על הרעיון לפיו על מנת ליצור שינוי אצל המטופל, יש צורך בשינוי תפיסת המציאות (כפי שמקובל בטיפול קוגניטיבי) לצד צורך בלמידה ותרגול של התנהגויות חדשות (כפי שמקובל בטיפול התנהגותי) ולמעשה, מנסה ליצור שינוי בדפוסי החשיבה (קוגניציה) במקביל לשינוי דרך הפעולה (התנהגות).
CBT הינו טיפול קצר מועד, המתמקד ב"כאן ועכשיו" – קשיים, מצוקות ודפוסי חשיבה והתנהגות בעייתיים שגורמים להפרעות רגשיות- בשונה מהתמקדות באירועי עבר וניתוח המשמעות שלהם, כפי שנהוג בטיפול דינאמי. CBT עוזר לפתח דפוסים בריאים דרך תרגול מטלות טיפוליות שמטרתן הגברת הביטחון העצמי, הפחתת הצורך בשליטה ופרפקציוניזם, הפחתת מחשבות מעוותות ומטרידות והחזרת תדירות ועוצמת הרגשות הלא נעימים לרמה נורמטיבית.
טיפול CBT ממוצע אורך בין 3 ל- 6 חודשים.
מה זה טיפול קוגניטיבי?
“קוגניציה” פירושה הכרה; ובהתאם- טיפול קוגניטיבי הוא טיפול הכרתי, כלומר, טיפול המתמקד בדרכי חשיבה וחותר לשנות את האופן בו אנו חווים דברים- באמצעות זיהוי המחשבות הבעייתיות שחולפות לנו בראש בעיצומן של חוויות או בסמוך להן, שינוי הפירוש שאנו מעניקים למחשבות הללו, והחלפתן במחשבות ותובנות אשר מעצימות המשרתות אותנו- ובכך, למנוע את המצוקה והתגובות הקשות המתלוות לרוב למחשבות בעייתיות מסוג זה.
טיפול קוגניטיבי מבוסס על הנחת היסוד החשובה שהתגובות שלנו למה שמתרחש סביבנו מבוססות על תכנים מחשבתיים פנימיים של כל אחד מאיתנו, עליהם ניתן להשפיע ואותם ניתן לשנות, גם אם המצב החיצוני לא משתנה.
השיטה עושה שימוש בכלים קוגניטיביים- באמצעות שיחה, יסייע המטפל לזהות את התכנים הפנימיים הבעייתיים שנבנו במהלך חייו של המטופל; המבוססים בעיקר על פחדים וחוויות עבר ולא על המציאות האובייקטיבית, בחינת הפרשנות והתגובות שלו, וניתוחם באופן שיאפשר תיקון המחשבה בזמן אמת, דרך פירוש מאוזן ומותאם יותר.
מה זה טיפול התנהגותי?
טיפול התנהגותי חותר לשינוי דפוסי ההתנהגות המזיקים שלנו- חיזוקן של ההתנהגויות המועילות, והכחדתן של ההתנהגויות שאינן משרתות אותנו, מזיקות ופוגעות באיכות החיים ובתפקוד היומיומי,
והחלפתן בדפוסי התנהגות חדשים, פרודוקטיביים ומותאמים למציאות.
דפוסי התנהגות בעייתיים הם דפוסים המובילים למצבים שמעוררים חרדה ולעומתם, הימנעות ממצבים נורמטיביים בשל חרדה או פוביות שונות, דפוסים אלו עלולים לפגוע באיכות חייו של המטופל ולהפריע לו בניהול אורח חיים תקין.
הטיפול ההתנהגותי מבוסס על התיאוריה הביהביוריסטית שעקרונותיה המנחים הן התניות (התניה קלאסית והתניה אופרנטית) וגורס כי דפוסי התנהגות מעוותים או מזיקים הם, בין היתר, תולדה של הרגלי חיים לא נכונים וחוויות אישיות, רגשיות וסביבתיות, שמקורן בעבר שלנו.
ראוי להדגיש כי התיאוריה הפסיכולוגית העומדת בבסיס הטיפול ההתנהגותי מותאמת למציאות המודרנית וגמישה יותר מהתיאוריה הביהביוריסטית ה"קלאסית".
במסגרת טיפול התנהגותי משתמש המטפל במגוון טכניקות כגון "טיפול בחשיפה", במסגרתו נחשף המטופל, בהדרגה ובפיקוח המטפל, למצבים אשר זוהו אצלו כמעוררי חרדה. המטופל מקבל כלים כדי ללמוד לשלוט בחרדה ולהתמודד עם המצבים המובילים אליה (תרגילי חשיבה, תרגול נשימות, הרפיה ועוד). הטיפול הוא הדרגתי ומותאם ליכולתו האישית של המטופל.
החלק ההתנהגותי בטיפול הוא למעשה יישום מעשי של החלק הקוגניטיבי – ההתמודדות בפועל עם סיטואציות אמיתיות בחיי היום יום של המטופל.
מה היתרונות של שיטת טיפול קוגניטיבית- התנהגותית?
לטיפול CBT מספר יתרונות יחסיים שהופכים אותו אפקטיבי יותר מטיפול דינמי או שיטות טיפול פסיכולוגיות אחרות:
- טיפול קצר מועד – בעוד טיפולים פסיכולוגים, כדוגמת טיפול פסיכואנליטי מסורתי, נוברים בעבר ובנבכי הנפש של המטופל ונמשכים, בדרך כלל, מספר שנים, טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא טיפול קצר מועד הנמשך כשלושה עד שישה חודשים (12-20 מפגשים ) בלבד.
- טיפול ממוקד ומכוון מטרה – הטיפול נבנה בהתאם לבעיה ממנה סובל המטופל ולפיכך CBT נחשב יעיל ביותר בטיפול בחרדות ופוביות לסוגיהן השונים.
- טיפול בשורש הבעיה- על אף היותו קצר טווח, הטיפול אינו מתמקד בסימפטומים בלבד – המטפל מסייע למטופל לזהות את דפוסי המחשבה השליליים והחליפם כלומר, הטיפול מאתר ומסייע במיגור הגורמים לבעיה והסימפטומים הנלווים.
- כלים פרקטיים – במהלך הטיפול מקבל המטופל כלים פרקטיים להתמודדות מעשית עם אותן מחשבות שליליות ודפוסי התנהגות מעוותים, שפגעו בו בעבר. כך לדוגמה, אם המטופל סובל מחרדה חברתית, הוא ילמד תרגילי הרפיה וטכניקות תרגול להתמודדות עם דפוסי החשיבה, שגורמים לו להימנע מאינטראקציה חברתית קונסטרוקטיבית. כמו כן, יקבל המטופל כלים להתמודדות בפועל עם סיטואציות חברתיות.
- תוצאות ארוכות טווח – ההתמקדות בשורש הבעיה, הכלים היישומיים שהמטופל מקבל והטכניקות שמתרגל, יסייעו למטופל להתמודד בהצלחה עם סיטואציות או בעיות דומות בהן עלול להיתקל בעתיד. בנוסף, הישגי הטיפול יעניקו לו ביטחון עצמי, שיאפשר לו לשנות את דפוסי החשיבה וההתנהגות, גם בעתיד הרחוק יותר.
- אקטיביות המטופל – בחלק ההתנהגותי של הטיפול נשלח המטופל הביתה עם "שיעורי בית"- מטלות שונות, אקטיביות או חשיבתיות, לביצוע בסביבתו הטבעית. עובדה זו מסייעת למטופל להפנים את הטיפול, לשנות את דפוסי החשיבה וההתנהגות, ליישם אותם הלכה למעשה בהתנהלותו היומיומית, ולהעריך במדויק את ההישגים שרכש.
- שיטת טיפול מובנית – השיטה מבוססת על שלבים ברורים מראש, יש לה יעדים ברורים על ציר זמן מוגדר יחסית. כל זאת, כמובן, תחת בחינה מתמדת של ההשערות והיעדים, במטרה לוודא שהטיפול אכן מתנהל בכיוון ובקצב הנכונים.
- ניתן למדידה ולכימות – יתרון בולט של טיפול CBT בהשוואה לטיפולים פסיכולוגים בכלל וטיפול דינאמי בפרט, הוא העובדה שניתן למדוד ולכמת את תוצאותיו. לדוגמה – בטיפול בחרדות ספציפיות (חרדה ממעלית, מעכבישים וכו’) אפשר לספור את הפעמים שהמטופל התמודד בפועל עם הסיטואציה המאיימת (העז להיכנס למעלית, לגעת בעכביש וכו’).מי יכול לטפל בשיטה זו?
טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא טיפול פסיכולוגי לכל דבר. עם זאת, מרבית הפסיכולוגים בארץ הוכשרו בשיטה דינמית ולא ב -CBT לעומתם, לא מעט מטפלים אחרים כמו עובדים סוציאליים, קואוצ’רים, פסיכותרפיסטים ועוד, כן הוכשרו בשיטת הCBT- באופן פורמאלי ולכן בקיאים ומנוסים בשיטה.
כיוון שלצד כימיה עם המטפל, חשובה מאוד ההכשרה המקצועית בשיטה וניסיונו של המטפל בתחום, כאשר בוחרים מטפל חשוב לברר האם עבר הכשרה מעמיקה בCBT- , והוא אינו מציע טיפול מסוג זה ללא ניסיון.
מכון CBT לטיפול קוגניטיבי התנהגותי מתמחה בבעיות מסוגים הבאים:
- חרדה
- פוביות ספציפיות (למשל פחד מנהיגה)
- חרדה חברתית – כולל פחד קהל
- התקפי פאניקה
- אגורפוביה
- הפרעות אכילה (למשל אנורקסיה, בולמיה, התקפי זלילה)
- אובססיביות/כפייתיות (OCD) – כולל היפוכונדריה, טריכוטילומניה
- פוסט-טראומה (PTSD)
- דיכאון
- שינה
- כאב כרוני
- בעיות קשב וריכוז (ADD/ADHD)
- בעיות ביחסים (למשל בזוגיות או עם ילדים)
טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT בילדים
כמו אצל מבוגרים נמצא כי גם אצל ילדים דפוסי חשיבה והתנהגות עומדים בבסיס בעיות רגשיות ואף מנבאים התפתחות הפרעות בעתיד. טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT נמצא יעיל מאד גם בקרב ילדים, לטיפול בחרדה,טיפול בדיכאון, טיפול בבעיות התנהגות, טיפול בהפרעת קשב וריכוז ועוד. טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT בילדים היה בשימוש עוד משנות ה 20, בעיקר טיפולים התנהגותיים. משנות ה 60 כבר היו טיפולים אינטגרטיבים לילדים המשלבים את המרכיב הקוגנטיבי וההתנהגותי. בניגוד למה שנהוג היה לחשוב בעקבות התיאוריה הקוגנטיבית של פיאזה, נמצא כי ילדים חושבים את מחשבותיהם מגיל מאד צעיר ולכן יכולים להפיק מטיפול קוגנטיבי התנהגותי.
- אפיינים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT בילדים והשוני מטיפול במבוגרים:
- ילדים לרוב אינם מגיעים מיוזמתם לטיפול ולכך השפעה על אחד המרכיבים המרכזיים בטיפול CBT הוא שיתוף הפעולה עם המטופל.
- אי לכך הברית הטיפולית וקביעת המטרות יבוססו בצורה שונה, תוך התחשבות במטרות השונות של הגורמים השונים (בי"ס, הורים וכו).
- מרכיב חשוב יהיה עבודה עם הילד על המוטיבציה שלו לטיפול בכדי להגיע להסכמה על המטרות ועל דרכי הטיפול.
- טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT בילדים יכלול עבודה מערכתית עם גורמים שונים בסביבת הילד, מתוך הנחה שדפוסי החשיבה של הילד לרוב נלמדו והושפעו מדפוסי הסביבה.
- העבודה עם ההורים (הדרכת הורים) כגורם שינוי וגורם מקדם בטיפול חשובה מאד.
- הטיפול בילדים אינו דומה לטיפול במבוגרים ולא ניתן להתאים כלי טיפול של מבוגרים לטיפול בילד אלא להשתמש בכלים ייעודיים תוך שימת דגש והתאמה לשלב ההתפתחותי של הילד. (לדוגמא: בגילאים צעירים- התערבות התנהגותית, שימוש במשחקים ויצירה, טכניקות קוגנטיביות מצומצמות יותר וכו').
- ילדים לרוב הם אקטיבים ולומדים מפעילות, לכן חשוב להתאים את הכלים להגביר הנאה והפנמת הכלים.
- ההתערבות צריכה להיות מותאמת לרמה הקוגנטיבית וליכולות החברתיות.
- חשוב להעריך את רמתו ההתפתחותית (רמה שפתית, כישורים חברתיים, עצמאות, יכולת להבין סיבה ותוצאה, יכולת לתפוס פרספקטיבה, היכולת להסקת מסקנות).
- חשוב להתאים את המטלות הטיפוליות ליכולות הילד.
מאפיינים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) בילדים טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT בילדים
כמו אצל מבוגרים נמצא כי גם אצל ילדים דפוסי חשיבה והתנהגות עומדים בבסיס בעיות רגשיות ואף מנבאים התפתחות הפרעות בעתיד. טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT נמצא יעיל מאד גם בקרב ילדים, לטיפול בחרדה,טיפול בדיכאון, טיפול בבעיות התנהגות, טיפול בהפרעת קשב וריכוז ועוד.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT בילדים היה בשימוש עוד משנות ה 20, בעיקר טיפולים התנהגותיים. משנות ה 60 כבר היו טיפולים אינטגרטיבים לילדים המשלבים את המרכיב הקוגנטיבי וההתנהגותי. בניגוד למה שנהוג היה לחשוב בעקבות התיאוריה הקוגנטיבית של פיאזה, נמצא כי ילדים חושבים את מחשבותיהם מגיל מאד צעיר ולכן יכולים להפיק מטיפול קוגנטיבי התנהגותי.
מחקרים על יעילות טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT בילדים
מחקרים על טיפול בחרדה:
בטיפול בחרדה בילדים נמצא כי רוב הילדים לא סבלו מחרדה בסוף הטיפול, השפעת הטיפול נמשכת לאורך שנים ויעילותו משתווה לזו של טיפול תרופתי בחרדה. (Hirshfeld-Becker et al, 2010; Kendall et al, 2004; Walkup et al, 2008)
בדיכאון למשל, נמצא כי השילוב של טיפול תרופתי וקוגניטיבי התנהגותי הינו יעיל יותר מאחד מהם בל עם זאת, טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT אינו הטיפול היעיל ביותר לכל הפרעה ולא עובד עבור כל אחד באותה מידה וכן ישנם טיפולים נוספים שיעילותם הוכחה בראיות מדעיות – בכל מקרה יש לבחון מה הטיפול המומלץ והיעיל ביותר ומה ידוע על מידת הצלחת הטיפול בטיפול בבעיה הספציפית.
בד (Kratochvil et al, 2006)