ATTENTION DEFECIT HYPERACTIVITY DISORDER
מבוא
כללי: הפרעת קשב והיפראקטיביות מתייחסת לילדים, מתבגרים ומבוגרים הסובלים מקשיים כרוניים בקשב, ריכוז, אימפולסיביות והיפראקטיביות. הסימנים האלה מתגלים בד"כ בילדות המוקדמת ובעלי אופי כרוני ואינם מתאפיינים עי' ממצאים נוירולוגיים כגון: חושים, שפה, פגמים מוטוריים, פיגור שכלי או הפרעה נפשית קשה. יש לציין כי השילוב בין ליקוי בקשב להיפראקטיביות הוא הנפוץ, ואולם יש תת טיפוסים שההפרעה היחידה בהם היא חוסר קשב בלבד, ואחרים המאופיינים בהיפראקטיביות ובאימפולסיביות בלבד.
זו הפרעה מורכבת, שתוצאותיה משפיעות על כל תחומי החיים ומקשה מאוד על האדם לנצל את הפוטנציאל שלו.יש לציין, שכיום קיים ויכוח לגבי ההגדרה המדויקת של הבעיה: מחברי ה– DSM נוטים בהגדרתם להדגיש את חוסר הקשב עם או בלי היפראקטיביות, בעוד ברקלי (1990) ממקד את הגדרתו בחוסר היכולת לווסת את ההתנהגות, ולהשהות את התגובה על–מנת לשלוט באימפולסים (כגון : בעיות תנועת יתר, דיבור יתר וחוסר מנוחה).
רקע היסטורי: בשנת 1902 התייחסו ל– A.D.H.D כמכשול ביכולת לרסן התנהגות שתתאים לחוקי החברה, התנהגות חסרת עכבות, אי יכולת לציית לחוקים, להוראות ולשליטה על ההתנהגות. במשך שנים מדענים התרכזו בגורמים אפשריים וטענו שהליקוי נמצא במוח. כשהתברר שהרבה ילדים לא סובלים מפגיעה במוח, קראו להפרעה זו "ליקוי מזערי בתפקוד המוח" כלומר, שיש שיבוש מזערי במוח, מאוחר יותר קראו להפרעה זו "תסמונת הילד ההיפראקטיבי".בשנות ה-70 הגיעו למסקנה שיש קושי בעכבות ולקות קשב בעייתי. כיום רוב אנשי המקצוע שעוסקים בנושא מאמינים ש– .A.D.H.D. מורכב משלוש בעיות עיקריות ביכולת שליטה בהתנהגות: לקות קשב, קשיים בהפעלת עכבות ופעילות יתר (ברקלי, 1998).
אפידמיולוגיה: הפרעות קשב וריכוז קיימות אצל 3%-5% מהילדים בגיל בית הספר.( בגלל הקושי באבחון יש קושי לבדוק את שכיחותה.)
הפרעת קשב והיפראקטיביות מתחילה לפני גיל שבע ויכולה להמשיך גם בבגרות
.ילדים הסובלים מהפרעה זו נמצאים בכל מסגרות החינוך הרגיל והמיוחד
ההפרעה מהווה בעיה חברתית קשה: 35% מהלוקים בה אינם מסיימים תיכון.
52% מהלוקים בה שלא טופלו מתמכרים לסמים או אלכוהול.
19% מהלוקים בה מעשנים סיגריות.
43% מקרב הבנים ההיפראקטיביים נעצרים על פשעים לפני גיל 16.
הפרעת קשב וריכוז אינה נעלמת עם העלייה בגיל, אלא מקבלת ביטויים שונים מאשר אצל ילדים. למשל, חוסר שקט תנועתי הופך לחוסר שקט פנימי. יכולת השליטה על ההתנהגות משתפרת עם הגיל, אבל הקושי לשמור על קשב אינו משתנה.
סימפטומטולוגיה: סימנים של הפרעת קשב והיפראקטיביות
הקושי להתמיד בקשב
הליקוי בקשב מתבטא בחוסר תשומת לב לפרטים, בטעויות הנובעות מפזיזות בפעולות הלימודיות או במעקב אחר הוראות ובקושי בשמירה על קשב רצוף במשימות או במשחק.
לעיתים קרובות נראה הילד כמי שאינו מקשיב למדובר אליו, מתקשה בסיום מטלות, מתקשה בארגון הפעילויות הנדרשות, נמנע ממטלות הדורשות ריכוז והתמדה ובוחר בעבודה מועטה בעלת גמול קטן ומיידי מאשר בעבודה רבה תמורת גמול גדול יותר שאותו יקבל לאחר ביצוע המטלה (קושי בדחיית סיפוקים). עקב רישול מאבד חפצים וכלים הנחוצים למשימות השונות, תשומת ליבו מוסטת בקלות על ידי גירויים חיצוניים, ובגלל פיזור הדעת שוכח את סדר הזמנים של הפעולות שהיום–יומיות. הוא שוכח הוראות בסיסיות, עובר ממשימה למשימה והוא במיטבו כאשר הוא נתון להשגחה אישית של אדם אחד. בעת עבודתו, הוא משקיע מאמץ קטן ככל האפשר ומקצר בזמן כשצריך לבצע משימות משעממות או לא נעימות.
קשיים בהפעלת עכבות (אימפולסיביות)
האימפולסיביות מתבטאת במתן תשובות פזיזות, לעיתים לפני השלמת השאלה, בקושי בעמידה בתור ובהתפרצות לפעילויות של אחרים – הן לשיחות והן למשחקים. האימפולסיביות אינה מוגבלת למעשיהם בלבד של ילדי ADHD, אלא משפיעה גם על חשיבתם, הם מתקשים למקד את מחשבתם על עבודתם ולמנוע מחשבות שאינן קשורות למשימה שניצבת בפניהם.
האימפולסיביות שנראית ב–ADHD מתבטאת גם בלקיחת סיכונים גדולים יותר. העובדה שאינם חושבים מראש על הנזק העלול להיגרם בעקבות פעולה מסוימת, מסבירה מדוע הם חשופים לתאונות יותר מאחרים. מדובר בתופעה המתמידה לפחות שישה חודשים כתסמין של חיקוי בקשב ובדרגת חומרה שתפריע מאוד לתפקוד הפסיכו–סוציאלי המצופה בשלב התפתחותי זה של הילד. פעילות יתר (היפראקטיביות) יש הטוענים כי פעלתנות יתר כשלעצמה היא בעיה קלה, אבל כאשר היא מתחברת לאימפולסיביות, נוצר צירוף שהופך לחומר נפץ מוחלט. ההיפראקטיביות מתבטאת בקופצנות יתר, בחוסר יכולת לשבת לאורך זמן, בהגזמה בריצה ובקפיצה, במצבים שפעולות אלה אינן נדרשות ובקושי בפעילויות הדורשות שקט וריכוז.
יש עלייה כללית בתנועות הגוף, הילדים חסרי שקט ומתנועעים בעצבנות, בפסיעה הלוך ושוב או בתנועות לא נחוצות אחרות וכן בדיבור מופרז. תגובותיהם מהירות מדי, נמרצות מדי וחלות בקלות מרובה מדי. רמת הפעילות של ילדי ADHD היא בעיקרה תוצר לוואי של התנהגות מוגזמת במצב נתון. פרוש הדבר שההיפראקטיביות והאימפולסיביות מונחות בבסיס אותה בעיה– בעיה בשליטה בהתנהגות.
לפי המדריך האבחוני DSM , ילד עם ADHD יראה חלק מהסימנים הבאים:
- קושי לשמור על קשב.
- חוסר תשומת לב לפרטים הגוררת שגיאות .
- הסחת דעת בקלות.
- קושי בסיום מטלות והכנת שעורי בית. (התיק של התלמיד מלא בעבודות שרק התחיל)
- קושי להקשיב לאורך זמן.
- חוסר סבלנות. (למשל: הילד קם ומתיישב בחוסר מנוחה, מכה על השולחן)
- ריבוי בקימה מהכיסא והסתובבות.
- נראה כל הזמן "כדרוך" ומוכן לפעולה. (אינו חדל להתנועע .)
- מדבר הרבה, לפעמים ללא שליטה.
- מתקשה לשחק בשקט.
- מתפרץ לדברי אחרים.
סימפטומים נלווים להפרעת ה–ADHD
ילדים רבים הסובלים מ– ADHD סובלים גם מקשת רחבה של קשיים אחרים, הכוללים בעיות נוירולוגיות ובריאותיות, קשיים קוגנטיביים, קשיי למידה קשיים בתפקוד החברתי וקשיים רגשיים.
לקויות למידה
נמצאו לקויות למידה רבות אצל ילדים היפראקטיביים המקשות על תהליך הלמידה וההתפתחות הרגילה, בדומה לשאר בני גילם. הבעיות הנפוצות שנמצאו כללו בעיות מוטוריות ותאום עין–יד המקשים בעיקר את הכתיבה, בעיות קריאה ודיבור שונות, בעיות תפישה שונות, בעיות חשיבה ובעיות "עבודת רצף" המשפיעות על יכולתו של הילד לתכנן ולצפות את תוצאות מעשיו.
בעיות התנהגו
תמדענים מצאו מידה גבוהה יותר של התנהגות אופוזיציונית, אגרסיבית ובעיות בהתאמת התנהגות לסיטואציה, ונטייה להתנהגות א–סוציאלית יותר נאשר אצל ילדים נורמלים.
תפקוד חברתי
לילדי ADHD בעיות ביחסיהם עם ילדים אחרים והם נידחים יותר מבחינה חברתית, הקושי בעצירת התגובה או להתאימה לדרישות החברה מהווה חלק מהסיבות לכך אך לא רק, ילדי ADHD נוטים לראות בפעולותיהם של אחרים כוונות זדון כלפיהם ולכן מגיבים בצורה אגרסיבית, בנוסף לילדי קשיים בתפיסה ובהבנה חברתית. דימוי עצמי ילדיADHD נוטים לתפיסה עצמית שלילית. כאמור תחושת מסוגלות היא הבסיס לדימוי העצמי, רוב הילדים עם ADHD חסרים את האמצעים להגיע לתחושת מסוגלות בגלל התסמונות שלהם הם סופגים זרם מתמיד של כישלונות, תסכולים ואכזבות, וכתוצאה מכך האני שלהם פגוע מאד.
קשיים רגשיים
לעתים קרובות זוהו בעיות פסיכיאטריות אצל ילדים או מבוגרים עם הפרעה היפראקטיבית שכללו דיכאון, פחדים, התקפי חרדה ובעיות נוספות בשכיחות גבוהה פחות.
קשיים נוירולוגיים ובריאותיים מחקרים מצאו שלילדי ADHD יש יותר בעיות בריאות, מחלות כרוניות כגון: דלקת סמפונות, אלרגיות ואסטמה. בנוסף, בעיות שינה, קשיים בהרדמות והתעוררות נצפו שכיחות גבוהה בקרבה אצל ילדי ADHD חשוב לציין כי התמונה הקלינית עשויה להיות שונה מאוד מילד לילד, בצרוף ההפרעות ובעוצמת הסימנים, לא כל ילד עם ADHD סובל מכל הבעיות, אבל כמעט כל אחד סובל מחלק מהן.
אטיולוגיה: גורמים אפשריים
גורמים ביולוגיים
להפרעה זו בסיס ביולוגי. זו הפרעה שיכולה לעבור באופן תורשתי מהאם או מהאב ולעיתים היא מדלגת על דור. ראיות להיותה בעיה גנטית נמצאו ממחקרים על תאומים. ידוע כי שיעור המחלה בקרב תאומים זהים גבוה יותר מאשר בקרב תאומי אחווה. יותר מ30% מהלוקים בהיפראקטיביות הם בעלי הורה אחד לפחות עם הפרעה זו, עפי מחקריו של גוזף בידרמן.
הבסיס הנוירולוגי של הבעיה נמצא בשנות התשעים בסריקות מוח שגילו כי האונות המצחיות של אנשים עם הפרעות קשב התאפיינו בזרימת דם מופחתת ושימוש מופחת בגלוקוזה המועבר בזרם הדם. מכאן, שתפקודן של אונות אלה באשר לשליטה בהתנהגות וויסות דחפים לקוי. בנוסף, נמצא כי הגרעין הזנבי היושב עמוק באמצע המוח ומתפקד בהפעלה ועיכוב של תנועה וקשב, בעל צד שמאלי קטן יותר וזרימת הדם מופחתת לשם.
כמו כן, נראה כי חלקים מסוימים של כפיס המוח, המתפקד בקישור בין שני חלקי המוח קטן יותר אצל ילדים עם הפרעות קשב ומכאן הקשיים בהבעה מילולית( התפקוד של חציו השמאלי של המוח).
גורמים סביבתיים
- פגיעה בלתי מובחנת בראש הילד, ובמיוחד בצידו הקדמי–שמאלי של המח, באזור האונה הטמפורלית, וגם בקליפת המח הפרה פרונטאלית, אזורים אלו רגישים מאוד, שכן כל מכה בראש מטיחה את המח אל דפנות הגולגולת, בהם רכסים ושפות חדות, אשר גורמים לנימי דם להיקרע, ועקב כך לדימום. (אמן, ד. 2002).
- מחסור בחמצן בקרב תינוקות שנולדו טרם זמנם, או כשחבל הטבור נכרך סביב צוואר העובר, או עקב טביעה, המחסור גורם לירידה כללית בפעילות המח. (אמן, ד. 2002).
- נזק למח מלידת מלקחיים. (אמן, ד. 2002).
- חשיפה לחומר רעיל עלולה לפתח סימפטומים של ההפרעה, דלקת המח או דלקת קרום המח גורמות לדלקת רעלנית במח ולנזק ברקמות. בהקשר זה, גם חשיפת העובר לסמים, אלכוהול וסיגריות עלולה לגרום לפיתוח הסימפטומים. (אמן, ד. 2002).
- תזונה לקויה, עשירה בפחמימות פשוטות יוצרת בעיות ריכוז בקרב רוב האנשים, ובעיקר בקרב אלה הרגישים יותר ל– A.D.D , חסך בחלבונים יוצר בעיות ריכוז חמורות במהלך היום. אם אדם שלוקה ב– A.D.D ניזון מארוחות עתירות פחמימות ודלות חלבונים – תזונה זו תחריף את הסימפטומים שלו. (אמן, ד. 2002).
- הזנחה והתעללות פוגעת ביכולת התפתחות המח ועלולים לגרור בעיות התנהגות ולמידה. התעללות רגשית או פיזית גורמת לזרימה של כימיקלים והורמוני מתח המרעילים את מוחו של התינוק או הילד. הורמוני מתח גורמים נזק למרכזי הזיכרון, ומתח כרוני גורם למח לפתח ערנות יתר, דבר המוביל לחוסר ריכוז ואי יכולת לסנן החוצה גירויים חיצוניים. (אמן, ד. 2002).
טיפול
הטיפול בהפרעת קשב והיפראקטיביות משלב בין שיטות שונות, רפואיות, פסיכולוגיות וחינוכיות. להלן פירוט של חלק מהן
טיפול קוגניטיבי–התנהגותי–
- אימון במיומנויות חברתיות. האימון יאפשר לילד לשלוט בתוקפנות שלו, ולהשתלב בפעילויות חברתיות.
- האימון הקוגניטיבי יכול לעזור לילד לשיפור דימויו העצמי, להפחתת מחשבות שליליות ולשיפור מיומנויות לפתרון בעיות שצצות כתוצאה מההפרעה.
- סיוע להורים בהתמודדות עם המצב עי' לימוד של דרכים להתנהלות עם הילד.(לדוגמא: בקשה יחידה בפרק זמן יחיד.).
טיפול באמצעות נוירותרפיה– EEG BIOFEEDBACK (יגיל, 2000)
באמצעות השיטה, מתבצע שינוי פעילות אופיינית של גלי המוח באמצעות ביופידבק, לשיפור תפקודי קשב וריכוז והפחתת פעילות יתר. השיטה פותחה בעקבות מחקרים שנעשו החל מסוף שנות ה– 30, אך רק בשנות ה– 70 התחילו להשתמש בה. במחקרים שנעשו בשנות ה– 90 באמצעות השיטה נמצא שיפור בתפקוד הלימודי של הילדים שטופלו, וכן נמצא שהטיפול משפר את התפקוד הקוגניטיבי של פגועי ראש, אוטיסטים וקשישים. הטיפול הוכח כיעיל וכמפחית את שלושת הסימפטומים העיקריים של ההפרעה: היסח דעת, אימפולסיביות והיפראקטיביות. בשיטה זו, מוצמדות אלקטרודות לעור הקרקפת של המטופל, והן מודדות את מספר הדפוסים של גלי המוח וסוגיהם, המטופל מתבקש לשחק משחקי מוח כשהוא יושב מול המסך המשקף קומפוזיציה של גלי המוח שלו
כשהמטופל מגביר את פעילות הבתא (גלי מוח מהירים במצב של ריכוז) ומפחית את פעילות התטא (גלי מוח איטיים במצב של חולמנות) המשחק ממשיך והמטופל מתוגמל.
ב– 1995 נעשה מחקר ע"י רוסיטר ולה–בק בו הושוו שתי קבוצות בנות 23 מטופלים הסובלים מההפרעה:
קבוצת נבדקים שקיבלו טיפול תרופתי, וקבוצת נבדקים שקיבלו תכנית טיפול של 20 פגישות נוירופידבק.
הממצאים הראו זהות בין שני סוגי הטיפול השונים בשיפור בתפקודי הקשב של הנבדקים.
ב– 1998 הציע רוסיטר חידוש: נוירופידבק מונחה ע"י הקליינט לפיו התרפיסט מתחיל מספר פגישות טיפוליות ולאחר מכן הטיפול ממשיך בהנחיה עצמית של המטופל ללא נוכחות המטפל. מחקר ראשוני בהשתתפות 6 מטופלים, הצביע על שיפור בהפרעת הקשב שלהם.
טיפול באמצעות גרייה וסטיבולרית (מרגלית, 1986)
השפעת טיפולים תנועתיים– נדנוד והסתובבות– כדרכים להרגעה, מוכרת וידועה, במחקר אחד הושיבו 18 ילדים היפראקטיביים בזוויות שונות עם הטיית ראש על כסא מסתובב, וסובבו אותם לכיוונים שונים במשך 16 פגישות, ניכר שיפור משמעותי בהתנהגותם של הצעירים מתחת לגיל 10 שלא גילו התנהגות תוקפנית.
פעילות אירובית אינטנסיבית (אמן, ד. 2002).
פעילות גופנית מגבירה את זרימת הדם אל המח, את הגישה של הסרוטונין (בעל אפקט הרגעה), פעילות אינטנסיבית מאפשרת לחומצה האמינית המסייעת בבניית הסרוטונין, לחדור אל המח בקלות רבה יותר.
תזונה נכונה (מרגלית, 1986) (אמן, ד. 2002).
תוספות מלאכותיות במזון : השפעתן על ההתנהגות לא הוכחה באפן מובהק, מניסויים שנערכו בעקבות טענותיו של החוקר פיינגולד כי היפראקטיביות הינה תגובה אלרגית לצבעי מאכל, חומרים משמרים וסיליצילטים טבעיים, לא ניתן היה לקבוע בוודאות כי חלו שינויים התנהגותיים בקרב הנבדקים.
תוספת ויטמינים לילדים היפראקטיביים, ומזונות עשירים בויטמינים הוכחו ע"י ד"ר לנדון סמית, כיעילה בהפחתת רמת הפעילות של ילדים אלו. אם כי, לא נערכו מחקרים דומים שיאששו ממצאיו.
התערבות תזונתית ד"ר אמן מחלק את המזון לארבע קבוצות :
מים– נחוצים למטבוליזם תקין, מסייעים להעביר חומרי הזנה ומוצרי פסולת לתאים ומחוצה להם. חלבונים– מעורבים בתפקוד המערכת החיסונית, מסת השרירים, האנזימים המעבירים את התגובות הכימיות של החיים, ההורמונים, והיווצרות הנוירוטרנסמיטרים (לתפקוד המח). החלבונים מתפרקים לחומצות אמיניות ראשוניות. פחמימות– בקבוצה זו: סוכר, פחמימות פשוטות ופחמימות מורכבות. אלה האחרונות אינן מעוררות ייצור–יתר של אינסולין ו/או תחושת עייפות וחוסר ריכוז, והן חיוניות לבריאות שכן הן מכילות סיבים, ויטמינים ומינרלים. שומנים– שלושה סוגי חומצות שומניות: רוויות, פולי–בלתי רוויות ומונו–בלתי רוויות, לכל סוג תפקידים חשובים בגוף, היחס בין סוגי השומן בתפריט משפיע על התפקוד.
חשוב לשמור על איזון נכון בין החלבונים, הפחמימות, והשומן, דיאטה עתירת חלבונים ודלת פחמימות מומלצת לרוב הלוקים ב– A.D.D .
טיפולים תרופתיים
ריטאלין : תרופה הניתנת לילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז, הנובעות משוני בתפקוד המח, ולא מסיבות רגשיות, זהו כדור ממריץ, המגביר את יכולתם להתמקד ולהתרכז. הריטאלין נמצא בשימוש כ– 40 שנה, מתאים ל– 85% מהילדים שאובחנו כזקוקים לתרופה, על 15% מהם אינה משפיעה, הכדור מתחיל להשפיע לאחר 20 דקות, והשפעתו נמוגה לאחר כארבע שעות, תופעות לוואי עשויות להתבטא בחוסר תאבון, נדודי שינה, ולעיתים רחוקות כאבי בטן, "טיקים" פגיעה בכבד ובצמיחה, והתמכרות. הריטאלין אינו ממכר ואינו גורם לנזקים ארוכי טווח.
אדראל וקונצרטה : מתאימים ללוקים מהסוגים השכיחים ביותר, A.D.D קלאסי ו– A.D.D לקוי קשב, השפעתן ממושכת מזו של ריטאלין ודקסדרין, והן משפיעות למשך זמן של 12 שעות.
הן עשויות לשפר טווח קשב, להפחית היסח דעת, להגביר יכולת להשלים משימות, להפחית היפראקטיביות, חוסר מנוחה ואימפולסיביות. לעיתים אינן משפיעות, במקרה זה, ריטאלין ודקסדרין עשויים להועיל.
אפקסור : תרופה המחזקת את הסרוטונין והדופאמין בתוספת או ללא תוספת תרופה ממריצה, מתאים בעיקר ללוקים ב– A.D.D מסוג מיקוד יתר, הנגרם מחוסר סרוטונין ודופאמין. זןהי תרופה אנטי דכאונית הניתנת לפעמים כאשר הריטאלין אינו עובד או כשיש הפרעת קשב מלווה בדיכאון.
רשימת מקורות
אמן, ד. (2002) ריפוי ADD פריצת דרך המאפשרת לכם להבחין בשישה סוגים של ליקוי קשב וריכוז ולרפא אותם הוצאת "שמעוני".
ברקלי. ר. א. (1998). לשלוט ב–ADHD מדריך מלא ומוסמך להבנת הפרעות קשב וריכוז. תל–אביב.
הוצאת: גלילה.
גילברט, פ. (2002) כיצד לעזור לילדים להתמודד עם הפרעת חוסר קשב הוצאת ראמים, חולון.
דרעין, ע. (2001) הילד ההיפראקטיבי הוצאת "אח", תל אביב.
האליוול, א. רייטי, ג'. (2001) ספר התשובות להפרעות קשב A.D.D. הוצאת "אור עם".
הבר.ד. (1991) "לא הואב לקרוא, טיפול רב מימדי בליקויי למידה" , "רמות",
היימן.ט. (1999) (עורכת) , "ליקויי למידה, מקראה א'", הוצ' האונ' הפתוחה.
יגיל, ד. יגיל, ס. (2000) פסיכו נוירו תרפיה טיפול משולב ורב תחומי בהפרעת קשב ויתר פעילות
מאמר מתוך– סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, כרך 15, הוצאת "אחווה".
מרגלית, מ. (1986) בתנועה מתמדת הוצאת ספריית הפועלים, תל אביב.
פאולר, (1993), אולי אתם מכירים את הילד שלי?, הוצאת A.D.R.