להיות הורים לילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD)

מאת  ד"ר מרדכי שרי – פסיכולוג קליני בכיר

הורה לילד עם הפרעת קשב וריכוז מתמודד עם מצבים קשים ביותר ונדרש להפעיל יכולות והבנה על מנת שיוכל להתמודד בהצלחה בגידולו של ילדו. התנאי הראשון להצלחת ההתמודדות הנה הבנה והיכרות עם מהותה של הפרעת הקשב והריכוז. לפיכך יתמקד חלקה הראשון של הרצאה זו בהיכרות עם ה ADHD.

הפרעת קשב וריכוז נקראת גם ADHD – Hyperactivity Disorder  Attention Deficit  כלומר, הפרעת קשב ופעלתנות יתר. זו היא הפרעה מולדת, תורשתית, המורכבת מגרעין אורגאני, סביבו מתפתחות עם השנים שכבות של תגובות פסיכולוגיות וחברתיות. מבנה זה מהווה בסופו של דבר את המבנה השלם של ההפרעה.

אנו מניחים כי הפרעת הקשב היא בעצם תכונה מוקצנת, המבוססת על היכולת לראות בו זמנית גירויים רבים ולהגיב לכולם. תכונה זו מהווה יתרון, אלא שיש בצידה חסרון, והוא חוסר היכולת לבודד גירוי יחיד ולהתייחס אליו בלבד, תוך התעלמות מהגירויים האחרים. תכונה זו מאפשרת אמנם לנושא אותה להיות צייד או לוחם טוב יותר, כמו שטוען למשל הרטמן, אך היא מקשה עליו מאד לשבת לאורך זמן בכיתה ולהקשיב למורה, תוך מחיקת כל הגירויים האחרים בכיתה. כמו כן היא מקשה על כל פעילות מונוטונית או חד-גירויית כמו קריאת ספר, ישיבה פסיבית מול מרצה וכדומה, שכולן דורשות התמקדות בגירוי אחד תוך מחיקת הגירויים הסובבים. כל מצב שיש בו גירויים רבים, גירוי ממקד (כמו טלביזיה או מסך מחשב) או אפילו עניין רב, עוקף את הקושי בקשב ומאפשר ריכוז. יתרה מכך, כל מצב רב גירויי הוא מצב בו לנושא הפרעת הקשב יש יתרון על פני הסובבים אותו, שאינם נושאים תכונה זו.

לפיכך, הפרעת הקשב, גם עם התפתחות מרכיביה הנלווים היא הפרעה הקרובה מאד לתפקודו הנורמאלי של הילד, אך עם זאת היא עלולה לגרום סבל ניכר לילד עצמו ולסביבה. שילוב זה הוא ההופך הפרעה זו לקשה כל כך, הן לאבחון והן לטיפול.

ד"ר ראסל בארקליי בספרו "לשלוט ב ADHD” מגדיר הפרעה זאת כ "הפרעה התפתחותית בתחום השליטה העצמית, המורכבת מבעיות בטווח הקשב, שליטה על דחפים ורמת פעילות". אך הבעיות הן הרבה מעבר לכך ובאות לביטוי, כפי שאומר בארקליי, בליקוי ברצונו או ביכולתו של הילד לשלוט בהתנהגותו בזמן, בביצוע מטרות ובהשלכות עתידיות…לא מדובר רק בחוסר קשב או בפעילות יתר".

הפרעת הקשב מוגדרת ע"י ספר האבחנות של החברה האמריקאית לפסיכיאטרייה, IV-DSM כהפרעה הכוללת שני תחומים : ליקוי בקשב והתנהגות אימפולסיבית והיפראקטיבית.

ההפרעה מוגדרת כלהלן :

חוסר קשב:

שישה או יותר מהתסמינים הבאים התקיימו במהלך ששת החודשים שלפני האבחון, ואינם קשורים להסתגלות או תואמים את רמת ההתפתחות:

• לעיתים קרובות אינו מקדיש תשומת לב לפרטים, או עושה שגיאות רשלניות בלימודים, בעבודה או בפעילות אחרת.
• לעיתים קרובות מתקשה לשמור על הקשב במטלות או במשחק.
• לעיתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כאשר מדברים אליו.
• לעיתים קרובות אינו עוקב אחר הוראות ומתקשה להשלים מטלות, כגון עבודות בית-ספר ומטלות בעבודה (לא כתוצאה של מרדנות או של חוסר הבנה של המטלות).
• לעיתים קרובות מתקשה בארגון מטלות ופעילויות.
• לעיתים קרובות נמנע, סולד או אינו מגלה עניין בפעילויות שדורשות מאמץ שכלי ממושך.
• לעיתים קרובות מאבד דברים שדרושים למטלות או לפעילויות (כמו צעצועים, עפרונות ומחברות).
• לעיתים קרובות מוסח ע"י גירויים חיצוניים.
• לעיתים קרובות שוכח לבצע פעילויות יומיומיות.

 

פעלתנות יתר :

שישה או יותר מהתסמינים של פעלתנות יתר או אימפולסיביות שנמשכים לפחות שישה חודשים, ואינם קשורים להסתגלות או תואמים את רמת ההתפתחות:

• פעלתנות יתר (היפראקטיביות):
• לעיתים קרובות מזיז את הידיים או הרגליים ומקפץ בכיסא.
• לעיתים קרובות עוזב את כיסאו בכיתה או במקומות אחרים בהם יש ציפייה שיישאר ישוב.
• לעיתים קרובות רץ ומטפס במצבים בלתי הולמים (אצל מתבגרים מספיקה תחושת אי שקט).
• לעיתים קרובות מתקשה להעסיק את עצמו בפעילויות פנאי או במשחק שקט.
• לעיתים קרובות נמצא בתנועה מתמדת כאילו יש לו מנוע בישבן.
• לעיתים קרובות מדבר ללא הפסקה.

 

אימפולסיביות:

• לעיתים קרובות פולט תשובות לפני תום השאלה.
• לעיתים קרובות מתקשה לחכות לתורו.
• לעיתים קרובות קוטע דברי אחרים או מפריע להם בעיסוקיהם (מתפרץ לשיחות ומשחקים).

 

ניתן לקבל אבחנה של ADHD אם מתמלאים שישה תנאים מהסעיפים הנ"ל.

הפרעת קשב יכולה להיות בעיקר חוסר קשב, או בעיקר פעלתנות יתר ואימפולסיביות, או מסוג מעורב (חוסר קשב ופעלתנות יתר). כדי לקבל את האבחנה חייבת להיות עדות ברורה לפגיעה תפקודית בבית, בבית-הספר או בעבודה וחלק מהתסמינים צריך להתקיים בשתי מסגרות שונות (למשל, בית ובי"ס). בנוסף לכך, חלק מהתסמינים של חוסר קשב, פעלתנות יתר ואימפולסיביות, הגורמים לבעיה, צריכים להיות קיימים לפני גיל שבע.

לפני שמאבחנים הפרעת קשב צריך לוודא שהתסמינים אינם נובעים מהפרעות ובעיות אחרות: PDD, סכיזופרניה או פסיכוזה אחרת, הפרעות במצבי הרוח, הפרעות חרדה, הפרעה דיסוציאטיבית או הפרעת אישיות. כלומר, צריך לוודא שקשיי הריכוז אינם נובעים מבעיות אישיותיות,רגשיות ומשפחתיות ומלחצים מצביים. בנוסף לכך צריך לוודא גם שהילד אינו סובל מהפרעת שינה שמתבטאת בקשיי ריכוז במהלך היום.

 

ד"ר ראסל בארקליי רואה בהפרעה זו הרבה מעבר להפרעת הקשב ורואה בה הפרעה התפתחותית ביכולת לווסת התנהגות מתוך ראיית העתיד. ההפרעה נובעת (וזאת עפ"י חוקרים רבים) מתת-פעילות באיזור המוח (האונה המצחית) האמור לספק אמצעים גדלים והולכים לריסון, ארגון, וויסות וראיית הנולד. העיוות ההתנהגותי נגרם בגלל תת פעילות זו, והנו הרסני בהשפעתו על יכולת האדם לנהל את ענייני היום יום שבאמצעותם מתכוננים בני אדם לעתיד, הקרוב והרחוק. השקפה זו מבהירה מדוע הסובלים מן ההפרעה מתקשים בהסתגלותם לדרישות החיים החברתיים, ולעיתים קרובות כל כך נכשלים במאמציהם להשיג יעדים. יש לזכור כי התנהגותם של הסובלים מ ADHD ממוקדת על הרגע.

 

כיום רוב אנשי המקצוע רופאים, פסיכולוגים, פסיכיאטרים ואחרים – מאמינים כי ADHD מורכב ממספר בעיות ראשוניות ביכולתו של האדם לשלוט על התנהגותו :

• קשיים בשמירה על קשב.

• קשיים בשליטה בדחפים או דיכויים.

• פעילות מופרזת.

• קשיים בקבלת כללים ובבצוע הוראות.

• מגוון מוגזם בתגובות לסיטואציות (במיוחד בביצוע עבודה).

 

כיצד נראית הפרעת קשב אצל ילדים

קושי לאבחן בגיל הרך:

בעיית קשב לא תמיד מופיעה כבר בגיל הרך, ואם היא מאובחנת בגיל הרך האבחנה היא כל-כך לא מהימנה עד שבחלק משמעותי מהמקרים היא מתבררת כמוטעית כעבור שנה או שנתיים. קשה לאבחן הפרעת קשב בגיל הרך מפני שמדדים רבים של האבחנה קשורים למצבי למידה שאופייניים לבית-ספר. בנוסף, קשה להעריך אימפולסיביות ופעלתנות יתר בגיל הרך. למרות זאת, ניתן לאתר כבר בגיל שנתיים-שלוש ילדים שמתקשים לשמור על קשב בפעילויות כמו צפייה משותפת עם מבוגר בספר תמונות. אפשר לראות גם חוסר קשב ואימפולסיביות דרך חוסר זהירות, חוסר יכולת להשלים משימות פשוטות וקושי למלא הוראות.

בעיות קשב כלשהן נפוצות בקרב מיעוט גדול מאוד של הילדים בגיל הגן. קשה מאוד להבדיל בין בעיית קשב לבין בעיות רגשיות והתפתחותיות אחרות בגיל הגן. חוסר השקט של ילד יכול להצביע על מצוקה רגשית. ככל שהסימנים להפרעת קשב מוקדמים יותר כך הסיכוי לבעיות כלשהן (לאו דווקא הפרעת קשב) שימשכו מעבר לשנות הגן גבוהים יותר. לילדים שסובלים מבעית קשב בתחילת בית-הספר היסודי היו בעיות רגשיות וחברתיות כבר בגיל הגן. בגן אפשר היה לראות קשיים בקשרים עם ילדים בני גילם, התנהגות מוחצנת וביטויי חרדה.

בנוסף לכך היו גם איחורים מוטוריים. הורדת רמת המתח והדיכאון בבית ושיפור איכות הסביבה הביתית יכולים לעזור לשיפור מצבו של הילד. לעומת זאת, דחייה, ניכור או קשיחות של ההורים מעודדים התנהגות תוקפנית, אימפולסיבית ומרדנית, במיוחד אצל ילדים שיש להם נטייה ביולוגית וגנטית להפרעות קשב. יש חשיבות מיוחדת לעבודה עם המשפחה, בעיקר סביב הדיאדות אם-ילד ואב-ילד בגילאים צעירים. בגיל הרך יש רגישות גבוהה יותר לטיפול תרופתי וגם יותר תופעות לוואי שחלקן נעלמות עם הגיל.

ילדים רבים עם הפרעת קשב עוברים ללא בעיה מיוחדת את השנים הראשונות. ההורים מתארים ילד נוח, לעיתים קצת שובב, אך בתחום הנורמלי לגילו. ילד נבון יתואר גם כמרוכז בקלות בתחומים בהם יש לו עניין וכאשר השליטה בקצב ההתקדמות היא בידיו. טלוויזיה, מחשב ולגו הם שלושה תחומים בהם יכול להתרכז גם ילד עם הפרעת קשב, משום שיש בהם גירוי משתנה בעל רמת עניין גבוהה.

 

ההפרעה בבית-הספר:

רוב האבחונים נערכים במהלך בית-הספר (לרוב כיתות א'-ב', ד', ז' ולפני בגרויות), ולכן הסקירה הנוכחית תעסוק רק באבחון של ילדים ולא באבחון של מבוגרים.
לילד עם הפרעת קשב יש במקרים רבים מספר מאפיינים: המחברות שלו הן ריקות או מקושקשות. הוא לא יודע מה היו שעורי-הבית. הוא לא תמיד יכול לשחזר מה בכלל היה בשיעור. הכנת השעורים היא סבל מתמשך. הילד קם לעיתים קרובות ומאבד ריכוז. הוא פוזל לעבר הטלוויזיה ולעבר פעילויות אחרות.

הוא מתקשה לזכור את הנאמר לו. הילד לא מצליח ללמוד ולהפגין את כישוריו. הוא נמצא במצב של תסכול תמידי, ותחושת הערך העצמי שלו מתערערת. בית-הספר הוא תקופה שבה עובר מרכז הכובד מההורים לבני הגיל בכל הנוגע לקביעת הערך העצמי. בסביבות כיתה ד' ילדים מודעים להצלחה היחסית שלהם בהשוואה לבני כיתתם. ילד עם הפרעת קשב נמצא בסיכון גבוה לפיתוח ערך עצמי נמוך בכל הנוגע ליכולות הלימודיות שלו.

ילדים עם הפרעת קשב ללא פעלתנות יתר נראים חולמניים, עצלנים או בעלי יכולת נמוכה. לרוב, הם מופנים לאבחון בשלב מאוחר יחסית. לעומתם, ילדים עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר מפריעים למהלך התקין של השיעור ומופנים בשלב מוקדם יותר לאבחון.

 

דימוי עצמי שלילי – ילדים עם הפרעת קשב ללא פעלתנות יתר נראים לעיתים למורה כבעלי יכולת נמוכה או חסרי מוטיבציה ואיטיים. אפשר לשמוע אמירות כמו "הילד קצת שקט. הוא בסדר גמור. לא כולם חייבים לקבל ציון מצוין או טוב-מאוד. גם ציון טוב הוא ציון יפה מאוד". אמירות מסוג זה, שנאמרות מתוך כוונות טובות, הן פוגעות מאוד מבחינת הדימוי העצמי של הילד, מכיוון שההישגים שלו אינם משקפים את יכולתו.

ילד עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר מתקשה לעמוד בתור ולנהל שיחה מסודרת. הוא זז הרבה, מציק לילדים אחרים ומרעיש. הוא מועד לתאונות ופגיעות גופניות. הוא נוטה לפעול ללא תכנון וללא הבנה מספקת של הסיטואציה. זו אחת הסיבות לכך שהוא זה שייתפס וייענש בסופו של דבר, גם אם היו ילדים אחרים שפעלו אתו. כאשר יש שני ילדים עם הפרעת קשב בכיתה הם מגרים זה את זה ללא הרף ומונעים לימוד תקין של הכיתה כולה.

 

הקשיים החברתיים – ילד שמסתבך בצרות, פועל באלימות ומפריע בכיתה, מקבל מנה גדושה של ביקורת מהמורה ומההורים. הסכנה הגדולה במצב כזה היא היווצרות של תפישה עצמית של "ילד רע" בעיני הילד, וכן היווצרות של תווית של "ילד רע" בעיני המורים וההורים.

ישנם ילדים עם הפרעת קשב מתונה ויכולות חברתיות טובות שמשקיעים הרבה בצד החברתי על חשבון הלימודים. אצל ילדים עם הפרעת קשב ללא היפראקטיביות מופיעים לעיתים קרובות ערך עצמי נמוך ומעמד חברתי בעייתי במקצת, אולם ללא דחייה ברורה של הילדים. אצל ילדים עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר יש במקרים רבים קשיים חברתיים מהותיים והילד הופך לליצן של הכיתה, לילד דחוי או לבריון. הבעיות נובעות בגלל האימפולסיביות, בגלל הקושי לחכות לתורו, ובגלל תסכול וכעס מצטברים. ילד עם ADHD אינו מתעכב מספיק כדי ללמוד לקח מאירועים קודמים ולכן הוא מתקשה בהבנת מסרים חברתיים. ממש כפי שהילד מתקשה להבין חלק מהדרישות ממנו בכיתה, כך הוא מתקשה להבין את המוסכמות והדרישות החברתיות.

 

אלימות – לעיתים קרובות מופיעה הפרעת קשב יחד עם סף תחושתי נמוך. ילד אימפולסיבי שמוסח בקלות וכל גירוי מפריע לו, נוטה להפוך לילד אלים. הילד חווה כל גירוי בעוצמה רבה, ולכן גירוי שנראה מתון ושולי לצופה מהצד, הופך עבורו לגירוי מפריע מאוד, שהוא חייב להגיב עליו. נגיעה אקראית של ילד אחר הופכת עבור ילד עם הפרעת קשב למטרד מאיים שהוא חייב להגיב עליו. לפיכך, הוא טוען לעיתים קרובות ש"התחילו אתו", בזמן שהסביבה לא רואה כל סימן לכך. בנוסף לכך, הילד עצמו, נוטה להיות תזזיתי ולהפריע לילדים האחרים. במהירה הופכת התקשורת העיקרית שלו להצקות והילד הופך לדחוי חברתית. הוא יכול להימלט מהמצב הזה ע"י הפיכה לליצן של הכיתה, או ע"י בריונות והפחדה.

 

היעדר מוטיבציה – בעיה נוספת שמופיעה פרט לדימוי עצמי שלילי, אלימות ובעיות חברתיות, היא היעדר מוטיבציה. לאחר מספר שנים שבהן הילד השתדל מאוד להצליח וחווה תסכולים קשים, הוא מרים ידיים ומתייאש. הוא מרגיש שהוא אינו מסוגל להצליח ולכן הוא מפסיק לנסות. גם לאחר אבחון וטיפול נכון, עדיין קשה לשקם את הדימוי העצמי ולגרום לילד כזה להשתדל להצליח.

 

קושי עם מסגרת וסמכות – בעיה נוספת שמופיעה ברבות השנים היא קושי כללי עם מסגרות ודמויות סמכות, לאחר שרוב החוויות של הילד עם גורמים אילו הן חוויות שליליות. האימפולסיביות, הערך העצמי הנמוך והתחושה שהוא שייך לשוליים, עלולים לדרבן ילד כזה לעסוק בפעילות עבריינית. ילדים עם הפרעת קשב שלא מטופלת, הם בסיכון גבוה להיפלט ממערכת החינוך ולעסוק בפשע.

 

קשרים מיניים – בעיה שעלולה להופיע אצל בנות עם פעלתנות יתר בגיל ההתבגרות, היא הסתבכות בקשרים מיניים באופן אימפולסיבי והיעדר מנגנונים מספקים של שמירה עצמית, כמו במקרה של שימוש נרחב בטרמפים. נערות כאלו עלולות למצוא את עצמן מוטרדות ומותקפות מינית.

התמכרות לסמים ואלכוהול – היא שכיחה יותר בקרב מתבגרים ומבוגרים עם הפרעת קשב. כמו בבעיות רגשיות אחרות, גם במקרה של הפרעת קשב שלא טופלה, ניתן למצוא שימוש בסמים כדרך לריפוי עצמי מבעיות רגשיות. בנוסף לכך, אצל חלק מהמתבגרים יש שימוש עצמי בממריצים כמו קפה וקוקה-קולה במקום ריטאלין.

מחקרים מצאו שטיפול בריטאלין בגיל צעיר מפחית סיכון להתמכרויות לסמים בגיל מבוגר יותר.

 

גורמים שיכולים להגן על הילד – מפני היווצרות של דימוי עצמי נמוך ובעיות תפקוד, הם הורים שמשקיעים בהורות שלהם ומשתדלים לתפקד ברמה גבוהה, מספר ילדים מועט במשפחה, תמיכה חברתית ומשפחתית, כיתות קטנות, מורים טובים וזמן איכות של ההורים ובעיקר של האב עם הילד. הורים מגויסים שיש להם יכולת לגמישות, אמפתיה והכלה, עוזרים לילד יותר מהורים עם בעיות רגשיות משל עצמם.

 

גורם נוסף שמגן על הילד הוא עיסוק בתחומים בהם הוא מוכשר כמו אומנות וספורט. דרך עיסוק במוזיקה ילד יכול לחוות הצלחות וליצור קשרים עם בני גילו. תחומי ספורט כמו כדורגל וסוסים יכולים לספק פרט לחוויות של הצלחה, גם מסגרת חברתית. בתוך מסגרת של ספורט הישגי, הילד יכול להתנסות בהצלחות, בעמידה בתסכולים, במאמצים לאורך זמן, בקשר טוב וחיובי עם מורים ומדריכים ובקשרים חברתיים טובים עם בני גילו השותפים לתחומי העניין שלו. אצל חלק מהילדים הפרעת הקשב היא חלק ממכלול של בעיות שכוללות גם בעיות בתפקוד מוטורי. גם במקרה כזה יש לעבוד עם הילד על תפקודיו בתחום הספורט, כדי שיוכל להרגיש טוב יותר עם גופו ולהשתלב עם בני גילו.

 

יש הבדלים משמעותיים בחומרה של ההפרעה אצל ילדים שונים. בנוסף לכך, חלק משמעותי מהילדים עם הפרעת קשב סובלים גם מליקוי למידה שגם הוא צריך להיות מאובחן ומטופל.

 

אפידמיולוגיה – שכיחות התופעה

הפרעת קשב וריכוז מקיפה חמישה אחוזים מילדי בית הספר (בין שלושה לעשרה אחוזים, תלוי במחקר). בקרב מתגייסים לצה"ל השכיחות היא 4.9%. יש יותר בנים מבנות ביחס של 1:9 במחקרים קליניים ו-1:4 במחקרים אפידמיולוגיים. כלומר, בנים לוקים יותר בהפרעת קשב. בנוסף לכך, קל יותר לזהות בנים שסובלים מבעית קשב בגלל פעלתנות היתר והבלגן שהם גורמים למערכת ולבית, ולכן הם מופנים יותר לאבחון.

ההפרעה נפוצה בכל שכבות האוכלוסייה ובכל הגילאים. שני שליש מהילדים שאובחנו כסובלים מהפרעת קשב ימשיכו לסבול מכך גם בבגרותם, אם כי פעלתנות היתר דועכת עם הגיל. בשליש מהמקרים יש דעיכה חלקית או מלאה של ההפרעה, בגלל הבשלה נוספת של המוח.

 

אטיולוגיה – מקור התופעה

יש עדויות מחקריות לכך שהפרעת קשב היא גנטית (מחקרי תאומים, מחקרי אימוץ ומחקרי משפחות). למרות ההשפעה הגנטית יש לזכור שהסיכוי של אח ללקות אף הוא בהפרעת קשב הוא רק פי שניים מהאוכלוסייה. כלומר, עדיין רוב הסיכויים הם שהוא יהיה ללא הפרעת קשב.

 

המנגנונים במוח שגורמים להפרעת קשב עדיין אינם ברורים עד תום. ידוע שסמים מעוררים המגרים שחרור דפמין ונוראפינאפרין (כמו ריטאלין) מביאים להקלה. לילדים עם הפרעת קשב יש יותר סימנים נוירולוגים "רכים". יש שינויים מבניים ותפקודיים בחלקים מהמוח (קליפת המוח המצחית, הסטריאטום והמוחון הקטן).

 

בעיות נלוות

מבין הילדים הלוקים בהפרעת קשב יש הלוקים גם בליקויי למידה, הפרעה מרדנית מתנגדת, הפרעת התנהגות, הפרעות במצבי הרוח, הפרעות חרדה, הפרעות שינה והפרעות טיק.
רבע עד שליש מהילדים הסובלים מהפרעת קשב הם לקויי למידה. לדעת רבים, הפרעת קשב היא סוג של ליקוי למידה. ליקוי למידה יכול להתקיים גם ללא הפרעת קשב. ליקוי למידה הוא מצב בו הישג בתחום לימודי מסוים כמו קריאה או חשבון, נמוך באופן משמעותי מהצפוי, בהשוואה לגילו הכרונולוגי של הילד, יכולתו השכלית ורמת חינוכו. ליקוי זה יפגום באופן משמעותי בהישגיו הלימודיים של הילד. ליקוי למידה אינו קשור למנת המשכל, ויש ילדים אינטליגנטיים מאוד הסובלים מליקוי למידה (הם מופנים לרוב בשלב מאוחר יחסית לאבחון, משום שהם מצליחים לחפות על הקשיים). יתכן מצב של שילוב  של מחוננות, ליקוי למידה והפרעת קשב.

בעיה נוספת שיכולה להופיע במקביל להפרעת קשב היא הפרעות בתקשורת, שביניהן הפרעה אקספרסיבית, הפרעה מעורבת רצפטיבית/אקספרסיבית, הפרעה פונולוגית, בעיית היגוי, וגמגום.
ליקוי למידה והפרעת תקשורת הם בעיות שאינן ניתנות לריפוי מלא, אולם יש לטפל בהן. בהפרעות בתקשורת יש לטפל ע"י קלינאית תקשורת, ובליקויי למידה ע"י תמיכה לימודית, במקביל לטיפול בהפרעת קשב.

 

העזרה למשפחה

הורים לילדים עם הפרעת קשב מתמודדים עם אתגרים לא קלים וחווים מצוקה.
הסקירה שלהלן היא לגבי מצבים קשים או קיצוניים שמשפחות עלולות להתנסות בהן. יש לקחת בחשבון את כל האפשרויות, גם הקיצוניות שבהן, במהלך האבחון והמשוב למשפחה.

אמהות ואבות רבים מתמודדים עם ילד הסובל מהפרעת קשב, כאשר להם עצמם יש מאפיינים דומים או זהים, כמו אימפולסיביות, פעלתנות יתר, קושי לשמור על מיקוד לאורך זמן ועוד. הורים אלו מתקשים להגיב במתינות ובסבלנות לילד עם הפרעת קשב, בשל סגנון הקשב שלהם. הורה עם הפרעת קשב חש תסכול ואשמה, והוא מבטא מצוקה וכעס מול הילד. כאשר אחד מההורים סבל מההפרעה בילדותו, המאפיינים של ההפרעה משתקפים לו דרך הילד עם הפרעת הקשב כמו בראי. המשמעות היא, שצל, שמוכר להורה כאופף את ילדותו, רודף אחריו שוב גם בחייו הבוגרים. יש הורים שהאבחון של ילד כסובל מהפרעת קשב מיטיב איתם, כשהם מזהים בדיעבד את ההפרעה גם בעצמם. הם אומרים "גם אני הייתי כזה, אבל אז לא ידעו לאבחן את זה ואמרו שאני עצלן או טיפש". הורה כזה צריך להתמודד בבת אחת עם חוויות קשות מהעבר, כשהוא מבין לראשונה את כל הזמן שאיבד ואת כל הדברים שיכול היה לעשות אם היה מאובחן. עבור הורים רבים העבודה עם הילד מהווה חוויה מתקנת.

האבחון יכול להביא לתחושת הקלה אצל ההורים, משום שהוא מסיר מהם את חלק מהאחריות למצבו של הילד ומסביר להם מדוע הגיעו למצבים קיצוניים דווקא עם הילד הזה. אצל הורים אחרים האבחון יכול להיתקל ברמות גבוהות של הכחשה וכעס.

אבחון פסיכולוגי חייב לקחת בחשבון גם את המצב הרגשי שהמשפחה נתונה בו. למרות שהגורם הראשוני לחלק מהבעיות המשפחתיות יכול להיות הפרעת קשב, חלק מהמשפחות מגיעות לאבחון רק לאחר שהילד והמשפחה נקלעו כבר למצוקה קשה. לילד יש תחושה של ערך עצמי נמוך, והוא סובל מקשיים חברתיים ולימודיים. ההורים מרגישים חוסר אונים, כעס, דיכאון ואשמה. הקשר בין הילד להורים אף הוא מעורער בחלק מהמקרים, בגלל קושי לשים גבולות לילד עם הפרעת קשב. הילד יכול להרגיש שהוא כשלון בעיני ההורים, ובמקרים מסוימים זו באמת תחושת ההורים, שאינם מבינים מדוע דווקא הילד הזה גורם לכל-כך הרבה בעיות.

חלק מהמשפחות פונות לאבחון כאשר ההורים הגיעו למצב קיצוני ביותר של אובדן גבולות וחוסר שליטה על הילד. חלק מהילדים מגיעים לאבחון לאחר שלא תפקדו בבית-הספר לאורך תקופה ארוכה. ילדים אחרים הפכו לדחויים חברתית, ומעמדם החברתי הבעייתי כבר נספג לתוך הדימוי העצמי שלהם.

יש הורים שנוקטים בשיטות ענישה קיצוניות כדי להשתלט על הילד. תגובות של הורים כוללות במקרים קיצוניים גם תגובות סמויות של לעג וזלזול, כאמצעי קיצוני להשתלט על הילד. במקרים רבים מדובר בתקשורת סמויה שהילד וההורים לא ידווחו עליה מייד. הורים רבים מצמצמים את המגע שלהם עם ילד סוער ובעייתי. ישנם מקרים שבהם ההורים מתחילים להגיב אל הילד רק כאשר צריך לעצור התנהגות בעייתית שלו. הם מוצאים עצמם מבלים אתו פחות ופחות זמן איכות מהנה, ורוב הקשר שלהם אתו הוא ביקורתי ומלא טענות.

ילד עם הפרעת קשב קשה הוא אתגר חינוכי לא קל, והוא גורם למצוקה אצל ההורים. כתוצאה מכך, ההורים נוטים להיות מסוכסכים ביניהם בשל חילוקי דעות בנוגע לחינוך הילד. המצוקה והבעייתיות גורמות לעיתים לא רק לתחושת אשמה אלא גם להאשמה הדדית.

ישנם הורים המתמלאים רגשות אשמה וחמלה מול ילד עם בעיה. הם מנסים לפצות ולחפות על הבעיה כמיטב יכולתם. גם הורים אילו עושים לעיתים טעויות דרמטיות. ישנם הורים שנוטים לוותר לילדם ולחסוך ממנו התמודדויות שהוא לא יוכל לעמוד בהן, כדי שלא יפגע. למשל, הורים שאומרים "לא אכפת לי אם הוא לא יעשה בגרות". יתכן שתפישת העולם של ההורים לגבי הבגרות אינה משקפת כלל את השקפת הילד והחברה בה הוא חי לגבי תעודת בגרות. התוצאה היא שדר ברור לילד שהוא לא יכול. לכאורה, מגוננים עליו, אבל בפועל פוגעים בביטחון העצמי שלו.

קיומה של הפרעת קשב אצל הילד אינו שולל אפשרות של הפרעות אישיות אצל ההורים או קשיים זוגיים ביניהם שמתבטאים בתפקוד של הילד. יש לנסות ולהעריך את תפקוד המשפחה כדי לדעת לכוון את המשוב לגבי הפרעת הקשב. למרות זאת, ההפניה לאבחון ולטיפול צריכה להיות סביב הפרעת הקשב. לא פעם קשה לדעת כיצד זוג הורים היה מתפקד ללא הפרעת קשב אצל אחד הילדים.

כאשר יש ילד אחד עם בעיות בבית, זה מהווה אתגר מיוחד עבור ההורים בנוגע לשמירה על יחסים תקינים גם עם שאר הילדים. הילדים האחרים בבית סובלים מהאימפולסיביות ופעלתנות היתר של ילד עם ADHD. הם עלולים לחוש קנאה עזה בגלל המאמצים הרבים שמשקיעים הורים סביב ילד עם בעיה. כמו במקרים של ילד עם מחלה קשה או מגבלה אחרת, גם במקרה של ילד עם הפרעת קשב, המצב מהווה אתגר מיוחד להורים. עליהם לתת יחס מיוחד לילד הפגוע, ובמקביל לתת תחושה ברורה שהאהבה היא שווה לכל הילדים. רק כאשר האהבה היא שווה מדובר באהבה בלתי מותנית. בעיה נוספת היא שלעיתים קרובות גם האחאים של ילד עם הפרעת קשב מאמצים דפוסים של חוסר משמעת, ווכחנות וסרבנות. במקרים קיצוניים במיוחד, המצוקה והכעס של ההורים הופכים לדיכאון, לתחושת אין אונים, לדחייה ואף לאלימות מילולית וגופנית. גם במשפחות שיש בהן אלימות לא כל הילדים נפגעים מכך במידה שווה. ילד עם הפרעת קשב "מושך את האש" של ההורים אליו ומתויג כ"כבשה השחורה" של המשפחה.

יש משפחות שפונות בהאשמות קשות כלפי מערכת החינוך, או כלפי מורה מסוימת. לא פעם הבעיות מתגלות רק בבית-ספר יסודי, ולעיתים רק בחטיבת הביניים. במקרים כאלו ההורים מאשימים את המורה המסוימת שאינה קשובה מספיק או אינה יודעת ללמד. המורים מצדם, נתקלים בילד עם בעיות ובהאשמות מצד ההורים, ובמצב כזה הם נוטים לפתח האשמות כלפי ההורים. המשוב צריך להיערך הן עם המשפחה והן עם מערכת החינוך. כל אחד מהצדדים צריך לקחת אחריות על הצדדים שלו בגידול הילד. המשוב צריך לאפשר להורים ולמערכת החינוך לעבוד ביחד. היעד הראשון של המשוב הוא יצירת דיאלוג ושותפות בין המשפחה למערכת החינוך.

ההורים צריכים הכוונה והדרכה גם כאשר אין כל בעיה בקשר שלהם עם הילדים, וגם כאשר התפקוד שלהם כהורים הוא טוב. הורים לילד עם הפרעת קשב חווים מצוקה ולחץ. יש לעזור להם לפתח אסטרטגיות התמודדות יעילות כדי להוריד מהם חלק מהלחצים. יש לספק להם מידע שיעזור להם להבין את הצרכים של הילד ושל המשפחה. המידע כולל גם את ההתפתחויות העתידיות האפשריות, כך שלחלק מהקשיים העתידיים אפשר יהיה להתכונן מראש.

ההורים זקוקים למסגרת שתלווה את הטיפול. המסגרת תכלול פגישות קבועות מראש, תקשורת ישירה וכן ניהול של המקרה, על כל האספקטים הטיפוליים השונים שלו.

 

שיטות אבחון

אבחון של הפרעת קשב הוא משימה מורכבת שמתבצעת ע"י נוירולוג, פסיכולוג קליני, פסיכולוג חינוכי, או נוירופסיכולוג. רק רופא יכול לקבוע אבחנה. יש צורך בנוירולוג כדי לשלול הפרעות נוירולוגיות אחרות. אין כלי אבחון אחד שנותן תשובה ברורה לגבי אבחנה של הפרעת קשב.

כלי האבחון הם בדיקה נוירולוגית, מבחנים נוירו פסיכולוגיים, סוללה של אבחון פסיכולוגי מלא, מבחן ממוחשב, שאלונים להורים ולמחנכת, אבחון דידקטי, הישגים לימודיים, רקע התפתחותי וראיון של ההורים.
בתוך סוללה של אבחון פסיכולוגי ההמלצה היא להעביר את מבחן הקאופמן כמבחן האינטליגנציה, משום שהוא נותן תמונה יותר ברורה לגבי ליקויי למידה שהם נפוצים בקרב ילדים עם הפרעות קשב.
אבחון של הפרעת קשב חייב לכלול תחקור מקיף של מערכת החינוך וההורים לגבי התפקוד, בפועל, של הילד, בבית, בבית-הספר ובפעילויות חברתיות אחר הצהרים. חלק חשוב מהאבחנה הוא התפקוד הנצפה של הילד.

מבחן ה TOVA – ראה פירוט באתר

מבחן המוקסו – ראה פירוט באתר

מבחן ה BRC – ראה פירוט באתר

 

הפניה לטיפול תרופתי ופסיכולוגי:

ההתערבות הטיפולית לגבי ילד עם הפרעת קשב צריכה להיות בכל המערכות המשמעותיות בחייו. פרט להתערבות בבית-הספר, יש צורך גם במתן הדרכת הורים קצרה וממוקדת בנושא. מעבר להדרכת הורים ממוקדת, ישנן משפחות שייהנו מהדרכת הורים נרחבת או אפילו מפסיכותרפיה. ההמלצה לגבי יעוץ, הדרכת הורים, טיפול משפחתי, טיפול דיאדי, או טיפול פרטני, נכללת במשוב עם המשפחה לאחר אבחון פסיכולוגי ולאחר התייעצות עם המשפחה. לא נכנס כאן לפרטים של הדרכת הורים, משום שהצרכים של משפחות שונות הם שונים. המשוב צריך לכלול בירור עם ההורים לגבי הציפיות שלהם מהדרכת הורים והסברים כלליים לגבי התוכן של הדרכת הורים. כאשר יש צורך בטיפול פרטני בילד, הוא צריך לכלול עיבוד רגשי והקניה של כלים קוגניטיביים.

המשוב עם המשפחה צריך לכלול הסברים לגבי טיפול תרופתי. טיפול תרופתי עוזר ברוב המכריע של המקרים. הטיפול הנפוץ הוא ע"י תרופות מעוררות כמו ריטאלין (מתילפנידט). מחקרים עדכניים מראים שאין תופעות לוואי לטווח רחוק, גם לא בכל הנוגע לגדילה פיזית. לעומת זאת, יש בחלק מהמקרים תופעות לוואי בטווח הקצר. ההמלצה היא לא ליטול את ה ריטאלין בסופי שבוע וחופשות. את המינון מווסתים כך שיהיה מינימלי אך יעיל, לפי משוב מההורים והמורים או לפי TOVA. ה ריטאלין יעיל ברוב המקרים, אך לא בכולם.

פרט למעוררים כמו ריטאלין יש גם תרופות אחרות, שהן פחות יעילות ובעלות תופעות לוואי. דיאטות וטיפולים אלטרנטיביים הם לא יעילים. בכל מקרה של טיפול תרופתי הרופא צריך להיות נגיש מאוד למשפחה. כאשר יש בעיות במינון, תופעות לוואי או ספקות פתאומיים בנוגע לכדאיות של הטיפול התרופתי, צריך ליצור קשר מידי עם הרופא.

בעבר היה חשש שילדים שנוטלים ריטאלין יתמכרו לסמים מעוררים, אך מחקרים הראו שילדים עם הפרעת קשב שטופלו בהצלחה בתרופות מעוררות מתמכרים פחות מאלו שלא טופלו ושעור ההתמכרות אצלם הוא כמו של ילדים ללא הפרעת קשב. כמו כן, בידרמן ואח' מצאו שאי נטילת ריטאלין בגיל צעיר מעלה את הסיכון לשימוש בסמים ואלכוהול.

בעבר חשבו שהריטאלין מעכב צמיחה וזו אחת הסיבות להנחיה לא לקחת את התרופה בחופשות. היום חושבים שגרף הצמיחה של ילדים עם הפרעת קשב הוא שונה, ללא קשר לנטילת הריטאלין. הם נוטים לצמיחה מעוכבת, יחסית, בתחילת גיל ההתבגרות, עם פיצוי של גדילה מואצת בגיל מאוחר יותר.

 

התמודדות יעילה דורשת שילוב כוחות של הילד, הבית ובית הספר. המודל היעיל ביותר להתמודדות הנו המודל המשולב :

• טיפול תרופתי
• כלים להורים
• כלים למורים
• כלים לילד
• תמיכה
• טיפול רגשי
• טיפול משפחתי
• הוראה מתקנת
• ריפוי בעיסוק
• ריפוי בדיבור

 

כמובן שחלק מן המרכיבים של הטיפול המשולב אינם בו-זמניים, אלא יכולים להינתן בזמנים שונים.

 

מה כוללת הסדנא להורים

הסדנא להורים הנה סדנא בת 8 מפגשים, כל מפגש נמשך כשעה וחצי. הסדנא מיועדת להורים לילדים או מתבגרים הסובלים מ ADHD.

 

במסגרת הסדנא :

• ילמדו ההורים לזהות ולהכיר את מאפייני וביטויי ההפרעה אצל ילדים ואצל מתבגרים.
• ילמדו להבין את התנהגויות ילדם ואת המטרות אותן משרתת כל התנהגות.
• ילמדו את ההפרעות הנלוות/מקבילות להפרעת ADHD וכיצד ניתן לזהותן.
• יקבלו טיפים וכלים להתמודדות יעילה (תשומת לב חיובית, מתן הוראות אפקטיביות, מתן חיזוקים, שיטת ההתעלמות, "פסק זמן" ועוד)

 

 

יושם דגש על הנושאים הבאים :

• יחסים תוך/בין משפחתיים (הורים, אחים).
• התנהגות תוקפנית ו/או מתריסה, מתנגדת.
• דימוי עצמי והערכה עצמית.
• חשיבה אובססיבית, "קיבעון".
• קבלת החלטות ופתרון בעיות.
• עקביות והתמדה.
• מיומנויות חברתיות.
• ביה"ס ולמידה (כולל הכנת שיעורים, מבחנים).
• מיניות, אכילה ושינה.
• סמים/אלכוהול.

 

 

מבנה הסדנא :

• שמונה מפגשים שבועיים.
• כל מפגש יימשך כשעה וחצי.
• בכל נושא יתבסס התוכן הלימודי על מקרים ו/או מצבים שיועלו ע"י המשתתפים.
• בכל מפגש יינתן זמן לתמיכה, שאלות, תשובות.